domingo, 11 de junio de 2017

GPC Trauma en el embarazo




Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient

Jain, VenuChari, RadhaMaslovitz, SharonFarine, DanBujold, EmmanuelGagnon, RobertBasso, MelanieBos, HayleyBrown, RichardCooper, StephanieGouin, KatyMcLeod, N. LynneMenticoglou, SavasMundle, WilliamPylypjuk, ChristyRoggensack, AnneSanderson, Frank et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , Volume 37 , Issue 6 , 553 - 571

Esta guía de practica clínica (GPC) ha sido elaborada por diferentes comités de obstetricias y ginecólogos de Canadá. El objetivo de este documento es proporcionar al proveedor de la atención un enfoque sistemático a la paciente embarazada traumática.

La literatura publicada fue recuperada mediante la búsqueda en Medline, CINAHL y Cochrane Library desde octubre del 2007 a setiembre del 2013 usando el vocabulario controlado (pregnancy, cesarian section, hypotension, domestic violence, shock) y palabras clave (trauma, perimorten cesaream, Kleihauer - Betke, supine hypotension, electrical shock).
Los resultados se restringieron a revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales publicados en inglés entre enero de 1968 a setiembre 2013. Las búsquedas se actualizaron periódicamente y se incorporaron en la guía hasta febrero de 2014. Se identifico la literatura gris (inédita) a través de los sitios web de las agencias de evaluación de tecnologías de la salud y colecciones de guías de practica clínica.

La calidad de la evidencia de este documento se clasificó utilizando los criterios del Grupo de trabajo canadiense en atención preventiva en la salud (Cuadro 1.)

Directrices a destacar:

- La causa más común de muerte fetal es el shock materno, esto explica porque la reanimación y estabilización de la madre siempre tiene prioridad sobre el bienestar fetal.

- Se debe mantener un suplemento de oxigeno para mantener una saturación materna de oxigeno > 95% para asegurar una adecuada oxigenación (II - 1B).
Mejorando la oxigenación de la madre va a mejorar la oxigenación del feto y de la perfusión.

- En una embarazada gravemente herida, se deberán colocar dos vías venosas de gran calibre (III - C). La paciente embarazada tiene un mayor volumen de sangre circulante. Esto significa que se pierde más de su volumen de sangre para manifestar hipotensión que si no estuviera embarazada. La hipotensión aparecerá en la fase tardía del shock. 

- En la mujer embarazada de más de 20 semanas de gestación se debe realizar el desplazamiento manual del útero o inclinación lateral izq. Debe tener cuidado de asegurar la inmovilización de la médula espinal (II-1B)

Imagen es de aquí
En shock siempre hay que pensar en la hemorragia como primera causa, pero también hay que tener en cuenta la presencia de la compresión aorto-cava por el útero y sus efectos sobre el estado hemodinámico de la madre y el feto.

Asegurando la inmovilización
Tradicionalmente se ha recomendado inclinar la tabla espinal entre 15 y 30º hacia la izquierda  de la paciente elevando la cadera dcha de la paciente entre 10 y 15 cm con una toalla, manta, etc... y desplazar manualmente el útero hacia la izquierda. El desplazamiento aumenta el gasto cardíaco hasta un 30%.

En situación de PCR la recomendación es colocar en posición de decúbito supino y realizar el desplazamiento manual del útero de la vena cava inferior. Las compresiones torácicas en decúbito supino serán más efectivas.

- Se recomienda la cesárea para embarazos viables de más de 23 semanas de gestación, si es posible no más tarde de 4 minutos tras la parada cardíaca de la madre para ayudar en la resucitación materna y en la recuperación fetal (III-B).

Considerar la histerectomia de resucitación en la parada cardíaca tan pronto como sea posible para asegurar el mejor resultado para la madre como para el feto. Debe considerarse a partir de las 23 semanas de gestación. Si no hay tiempo para obtener una gestación precisa, para sentir la altura del fondo uterino. Si está por encima del ombligo, el feto es de más de 20 semanas de gestación. 

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